ID及びメールアドレス入力画面

ＩＤ
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生年月日(西暦)	年   月   日	半角数字で入力して下さい。 入力例： 1980 年 04 月 01 日

自宅住所（住民票住所）

自宅〒		半角英数字で入力して下さい。 形式　000-0000
自宅住所１
自宅住所２
自宅建物名
自宅電話番号		半角英数字で入力して下さい。 形式　000-0000-0000
メールアドレス		半角英数字で入力して下さい。
メールアドレス チェック用		半角英数字で入力して下さい。