ID及びメールアドレス入力画面
ID
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生年月日(西暦) 年   月   日   半角数字で入力して下さい。
入力例: 1980 年 04 月 01 日

自宅住所(住民票住所)
自宅〒 半角英数字で入力して下さい。
形式 000-0000
自宅住所1
自宅住所2
自宅建物名
自宅電話番号 半角英数字で入力して下さい。
形式 000-0000-0000
メールアドレス 半角英数字で入力して下さい。
メールアドレス
チェック用
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